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临床医学
某院565起护理不良事件的分析与思考
目的通过分析引起护理不良事件发生的原因及特点,探讨如何减少或避免不良事件的发生,提高患者安全。方法通过对某院2015年565起非惩罚性自愿呈报的护理不良事件进行统计,分析不良事件的主要原因、不良事件与护士年资、发生时间的关系。结果前4位护理不良事件分别是坠床跌倒(20.5%)、导管滑脱18.9%、院内压疮(17.7%)、给药错误(15.2%)。主要原因是缺少评估与预见性(18.1%),交接不到位(15.2%)。夜间1:00-7:00为导管滑脱及坠床跌倒的高发时段,分别占45.8%、62.9%。日间8:00-12:00为给药错误的高峰期,占46.5%。低职称护士不良事件发生率显著高于高职称护士(P<0.05)。结论医院要从组织系统上改善人员配置及进行沟通、安全等方面的教育,提高护士风险意识和评估预见能力以降低护理不良事件的发生率。
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2017年01期

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