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上尿路结石微创治疗系列临床研究

邵志强

  第一部分体外冲击波碎石术治疗上尿路结石研究 第一章上尿路结石单次ESWL成功率预测 目的通过术前因素建立回归模型预测单次ESWL碎石成功率,评估ESWL碎石效率。 方法应用DoLiS王者碎石机对480例上尿路结石进行ESWL治疗,所有患者均经KUB/IVU或B超检查证实诊断,术前、术中及随访资料完整。治疗结果在随访3月时评估:单次ESWL治疗结石完全清除视为治疗成功,余均为治疗失败。应用SPSS 13.0统计软件建立数据库并对数据进行统计学处理。先应用X~2检验和t检验比较两组患者及结石特征如患者性别、年龄(年龄段)、身高、体重、体重指数、病程、疼痛、血尿、结石位置、侧别、数量、长径、宽径等因素,找出对结石清除率有意义的因素。再利用这些因素进行多因素回归分析并建立回归模型,预测术后结石清除概率。 结果单因素分析发现年龄段(P=0.037),结石位置(P=0.000),长径(P=0.000),宽径(P=0.000),数量(P=0.010),病程(P=0.006),身高(P=0.049)和体重(P=0.037)为有意义因素;以排石效果为因变量,以术前患者及结石特征所有变量为自变量进行二分类逐步Logistic回归分析,排除了年龄段、结石宽径、病程、身高和体重,最后入选的有统计学意义的变量为结石长径、结石数量和结石位置;应用这三个因素建立回归模型,估计术后结石清除概率,灵敏度为91.9%,特异度为55.9%,总准确度为81.0%。 结论结石长径、数量和位置是影响上尿路结石ESWL预后的独立因素。我们建立的回归模型估计术后结石清除概率总准确度为81.0%。第二章体外冲击波治疗肾结石的疗效分析 目的探讨肾结石ESWL的疗效及其影响因素。 方法回顾316例肾结石患者ESWL治疗的临床资料,分析患者的性别、年龄、体质量指数、病程、临床症状和结石特征等因素与疗效的关系。ESWL术后3个月评估效果,结石完全排出或残余结石<0.4 cm为治疗成功,未排或残余结石≥0.4 cm则为治疗失败。 结果316例碎石成功率为75.3%(238/316)。结石长径0.5~1.0 cm,1.0~2.0 cm及>2.0 cm的肾结石,ESWL 3月后清石率相应为90.3%(167/185),69.6%(55/79)和30.8%(16/52),不同结石长径与效果关系采用Spearman等级相关检验,Spearman相关系数为-0.493,P=0.000,提示两者呈显著正相关关系。肾盂结石成功率83.1%(118/142),肾盏结石成功率69.0%(120/174),两组比较差异有统计学意义(X~2=8.401,P=0.004)。各肾盏结石组间成功率比较差异均无统计学意义(X~2=0.375,P=0.829)。单发结石(82.9%,170/205)与多发结石(61.3%,68/111)两组成功率比较差异有统计学意义(X~2=18.182,P=0.000)。其他因素对成功率影响均无统计学意义(P>0.05)。 结论结石大小、位置和数量是影响肾结石ESWL疗效的重要因素。第二部分输尿管结石微创治疗不同方法比较 第三章微创治疗输尿管结石3种不同方法比较(附326例报告)目的比较体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜碎石(URL)、经皮肾镜碎石术(PCNL)治疗输尿管结石疗效及优缺点。 方法回顾分析分别采用ESWL、URL、PCNL治疗输尿管结石326例的临床资料。 结果三种方法碎石成功率分别为78.5%(146/186),91.2(93/102)和100%(38/38)。ESWL组直径分别为0.5~1.0cm,1.0~2.0cm,>2.0cm结石,碎石成功率分别为90.8%(89/98)、69.3%(52/75)、30.8%(5/13),3组比较差异有统计学意义(X~2=24.752,P=0.000);URL组3例入镜困难,5例结石上移肾盂,1例结石残留,发生输尿管穿孔2例;PCNL组均1期建立经皮肾通道并碎石成功,结石清除率为100%,无气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症发生。 结论ESWL最佳适应症是<1cm输尿管结石;URL适合大多数输尿管结石,特别是中下段结石,入镜成功是碎石的前提,结石返肾是导致失败的主要原因;PCNL处理输尿管上段大的梗阻性结石有优势,特别是ESWL、URL失败病例。 第四章ESWL、URL、PCNL及后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石对比观察 目的比较ESWL、URL、PCNL及后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石疗效及优缺点。 方法回顾分析分别采用ESWL、URL、PCNL及后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石190例的临床资料。 结果四种方法成功率分别为84.9%(73/86),64%(16/25),100%(48/48)和100%(31/31)。ESWL组直径分别为0.5~1.0cm,1.0~2.0cm,>2.0cm结石,碎石成功率分别为96.6%(56/58)、75.0%(15/20)、25.0%(2/8),3组比较差异有统计学意义(X~2=29.686,P=0.000);URL组3例入镜困难,5例结石上移肾盂,1例结石残留,发生输尿管穿孔2例;PCNL组均1期建立经皮肾通道并碎石成功,结石清除率为100%,无气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症发生;后腹腔镜组均取石成功,术后无漏尿及输尿管狭窄等并发症。 结论ESWL最佳适应症是<1cm输尿管结石;URL治疗输尿管上段结石返肾率较高,非首选;PCNL及后腹腔镜取石术处理输尿管上段较大结石有优势。第三部分B超引导经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石术治疗上尿路结石研究 第五章B超引导经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石 目的探讨B超引导经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石的临床疗效。 方法复杂性肾结石患者382例,男218例,女164例,平均年龄41岁(4岁~74岁),均行B超、KUB+IVP检查,CT检查285例,逆行肾盂造影检查9例。结石直径1.0~7.5cm,单发65例,多发317例,鹿角形结石95例,左侧169例,右侧140例,双侧73例。其中患肾手术史52例,合并泌尿系感染127例,肾功能不全31例,其中氮质血症期18例,尿毒症前期13例。均采用B超引导经皮肾镜下第三代气压弹道超声碎石清石系统治疗并观察分析。 结果382例405侧均一期成功建立24F经皮肾通道(一例为12F,应用8.9F输尿管镜),1期碎石397侧,2期碎石8侧,1期碎石其中14侧行2通道碎石。双侧同时碎石23例,2例一侧行两通道碎石,3例第二侧行2期碎石。平均手术时间93min,术中出血量平均70ml,输血9例,术后平均住院时间5.5 d,1期结石清除率为89.9%(364/405),总结石清除率为91.8%(372/405),术中无气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症发生。术后3~5d复查B超或KUB,41例有结石残留,结石最大径0.3~2.5cm,8例8侧于术后5~7天行2期碎石,14例残余结石最大径0.5~1.5cm者辅以体外冲击波碎石治疗,19例为小于4mm结石,予排石等保守治疗。术后随访1~3个月拔除输尿管内双J管。术前肾功能不全的31例患者,术后1月复查25例血肌酐值恢复正常,146例获随访3~24个月,无结石复发。 结论B超引导穿刺经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石效率高,并发症少,是治疗复杂肾结石的重要方法,可以使绝大多数患者避免开放手术。 第六章B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂输尿管上段结石 目的探讨B超引导经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性输尿管上段结石的临床疗效。 方法复杂性输尿管上段结石患者68例,男36例,女32例,平均年龄42岁(19岁~70岁),均行B超、CT检查,KUB+IVP检查28例,逆行肾盂造影检查9例。结石直径1.0~4.3cm,单发62例,多发6例,左侧29例,右侧27例,双侧12例。其中合并患侧肾积水65例,泌尿系感染36例,肾功能不全7例,其中氮质血症期4例,尿毒症前期3例。均采用B超引导经皮肾镜下第三代气压弹道超声碎石清石系统治疗并观察分析。 结果68例80侧均1期建立24F经皮肾通道并碎石成功。平均手术时间65min,术后平均住院时间5 d,结石清除率为100%。术中无气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症发生。术后随访1~3个月拔除输尿管内双J管。术前肾功能不全的7例患者,术后1月复查5例血肌酐值恢复正常,46例获随访3~24个月,无结石复发。 结论B超引导穿刺经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石输尿管上段结石效率高、并发症少,是治疗复杂性输尿管上段结石的较好方法,特别对ESWL及输尿管镜碎石失败的病例。 第七章同时双侧经皮肾镜碎石术48例疗效分析 目的探讨同时双侧经皮肾镜碎石术安全性及疗效。 方法回顾性分析B超引导经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石同时治疗双侧肾结石或输尿管上段结石48例患者资料。双侧肾结石26例,一侧肾结石并发对侧输尿管结石9例,双侧输尿管结石5例,双侧肾结石并发一侧输尿管结石8例。结石直径1.0~7.5cm,鹿角形结石28例,术前血红蛋白平均126±13 g/L,肾功能不全13例,血肌酐188.40~805.13umol/L,术前透析3例。分析手术时间、失血量、输血率、住院时间、结石清除率及并发症等情况。 结果48例96侧均一期成功建立皮肤肾脏通路,43例双侧行一期碎石,其中4例一侧行2通道碎石,5例第二侧行二期碎石。平均手术时间105min,术后血红蛋白较术前平均下降21g/L,输血5例,术后平均住院时间6.5 d,一期结石清除率77.1%(37/48),总结石清除率为87.5%(42/48),4例较大残余结石者辅以体外冲击波碎石治疗。无严重并发症发生。 结论双侧同时经皮肾镜碎石术治疗双侧肾结石或输尿管上段结石安全可行,但对肾功能差、结石负荷过大者慎行。 第八章双侧经皮肾镜碎石术:同期还是分期手术标准及评价 目的制定和检验决定双侧PCNL同期还是分期进行的标准。 方法收集2008年1月~2008年12月拟行双侧同期经皮肾镜碎石术病例,参考相关文献及结合临床实践制定在完成首侧手术后终止手术的标准:手术时间>3小时,HB<100g/L或下降>30g/L,收缩压<90mmHg或下降>30mmHg,动脉血PH值<7.35/动脉氧饱和度<95%/钠<128umol/L或患者不耐受。根据手术完成情况分为两组:同期组和分期组,分期组二期手术在3~6周后进行。比较两组成功率及并发症情况。 结果共60例,同期组51例,分期组9例,分期组中首侧手术时间>3小时4例,HB<100g/L或下降>30g/L 3例,收缩压<90mmHg或下降>30mmHg2例,动脉血PH值<7.35或动脉氧饱和度<95%2例,患者不耐受3例。两组患者性别、年龄、体重指数、术前血红蛋白、总血红蛋白降低、手术先开始侧别、结石数量、第二侧结石负荷等差异均无统计性意义(P>0.05)。两组患者首侧结石负荷、总结石负荷及首侧平均手术时间、总手术时间差异有统计学意义(P<0.05);分期组总住院时间明显长于同期组(P<0.05)。两组总结石清除率(87.3%对88.9%)与并发症相似。 结论尽管有良好的愿望,仍有约15%双侧经皮肾镜碎石术需分期进行。根据我们的标准,同期组与分期组成功率及并发症发生率相似,提示可应用指导临床。……