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重症OSAHS患者术后恢复早期治疗模式的研究

李传刚

   背景:阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是一种常见的慢性疾病,其在中年人群的发病率为2%-4%,目前认为这是一种与睡眠呼吸相关的疾病,它与患者的高血压、心血管疾病、白天嗜睡、生活质量下降有明显的相关性。近年来,随着肥胖人群的扩大和生活方式的改变,其发病率明显上升。悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)是治疗OSAHS的常用外科手术方式之一。但是该手术的麻醉存在较大的风险,麻醉诱导期和术后麻醉恢复期的急性气道梗阻以及围手术期的心血管意外是导致患者死亡的最主要原因。 在麻醉诱导期,可以通过保留患者自主呼吸、清醒镇静经鼻气管插管或纤支镜引导下经鼻气管插管建立人工气道来避免急性气道梗阻的发生。术后麻醉恢复期是风险较大的另一个阶段,由于OSAHS患者多数存在上呼吸道解剖结构的异常,再加上术后口咽部的水肿,如果术后即刻拔除气管导管,极易出现急性气道梗阻甚至窒息死亡;而且术后躁动及血流动力学的剧烈波动也易诱发心脑血管意外及术后出血。由此引发的严重并发症已有很多报道,然而其术后的管理研究却鲜有报道,至今尚无系统的治疗方案。目前对于行UPPP术后患者,多是在手术结束后,待患者清醒并保留气管导管入恢复室或ICU监测治疗。因为重症OSAHS患者对镇静镇痛药物比较敏感,易发生呼吸抑制,因此,对术后患者的镇静镇痛药物的应用常有顾虑,镇静镇痛不足时患者则比较痛苦,同时术后高血压、心动过速发生率也明显增高,不利于术后的恢复。本研究从选择进入24小时麻醉恢复室的重症OSAHS术后患者,观察咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛及呼吸支持的方法对术后早期恢复室观察患者的治疗作用,并进一步对照研究α2肾上腺素受体激动剂可乐定对恢复室治疗患者的疗效,探讨α2肾上腺素受体激动剂在麻醉恢复室的应用前景,以期探索一套适合国人的UPPP术后治疗方案。 第一部分重症OSAHS患者术后恢复早期治疗模式的研究 目的:⑴观察咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛对重症OSAHS行UPPP手术治疗并留24小时麻醉恢复室(postanesthesia care unit,PACU)监测治疗的患者的治疗效果,探讨重症OSAHS患者术后24小时麻醉恢复室的治疗方案。⑵进一步观察应用α2肾上腺素受体激动剂可乐定复合上述镇静镇痛方案对UPPP术后麻醉恢复室患者治疗效果及血流动力学的影响,探讨可乐定对PACU重症OSAHS术后患者应激反应及炎性反应的影响。寻求对重症OSAHS术后恢复早期镇静镇痛治疗的最佳方案。 方法: ⑴选择40例重症OSAHS择期行UPPP和/或UPPP+硬腭截短术,术后保留气管导管入麻醉恢复室过夜观察的患者,应用咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛及呼吸机支持治疗,应用血管活性药物调整患者血压及心率,观察患者在麻醉恢复室期间镇静镇痛效果、血压、心率变化、以及躁动、恶心、呕吐等并发症的发生率,评价其治疗效果。 ⑵选择60例重症OSAHS择期行UPPP/UPPP+硬腭截短术,术后留麻醉恢复室观察的患者,随机分为观察组(可乐定组,n=30)和对照组(n=30)。两组患者均接受相同的麻醉方案,并固定手术医师。术后PACU均以咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛方案维持。观察组在入PACU后追加可乐定3μg/kg(用生理盐水稀释至5ml)缓慢静脉推注(5分钟),对照组给予等量的生理盐水静脉推注。观察两组患者在麻醉恢复室期间各时间点的疼痛视觉模拟评分(VAS)、镇静-激动评分(SAS)、血压、心率的变化及血管活性药物的应用情况,并观察两组患者恢复室期间躁动、恶心、呕吐等的发生率。分别于术前、入恢复室2小时、拔管前抽取动脉血,测定其血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、ACTH、IL-6、TNF-α浓度,观察两组间的差异。 结果: ⑴第一部分研究的所有患者麻醉恢复室期生命体征平稳,镇静镇痛效果满意,患者对恢复室早期经历表现为顺行性遗忘。恢复室期间及拔管后未出现一例危及生命的并发症,但部分患者存在血流动力学的明显改变,应用艾司洛尔和硝酸甘油可以将血压心率维持在规定范围。 ⑵观察组患者的VAS评分、SAS镇静评分在各阶段与对照组无明显差异(P>0.05)。观察组患者血压、心率与对照组在各时点无明显差别(P>0.05),但观察组血管活性药物应用人数及用量明显少于对照组(P<0.01)。观察组患者恶心、呕吐的发生率明显低于对照组(P<0.05)。在入恢复室后两小时,观察组患者血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、ACTH浓度以及血浆IL-6、TNF-α浓度明显低于对照组(P<0.05)。 结论: ⑴采用保留经鼻气管导管入PACU监测治疗,给予咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛及呼吸支持的方法不但可以保障患者安全,而且可以减轻患者痛苦,改善术后生活质量,降低术后并发症的发生,但血流动力学仍然不够稳定。 ⑵3μg/kg可乐定对恢复室患者的镇静镇痛评分无明显影响,但患者恶心、呕吐等并发症发生率明显减小;3μg/kg可乐定可稳定患者血流动力学,降低术后恢复期高血压及心动过速的发生率,减少血管活性药物的用量。可乐定可减轻重症OSAHS患者术后的应激反应,降低炎性反应的程度,促进患者术后的康复。 第二部分可乐定对缺氧创伤大鼠炎性反应的影响 目的:建立缺氧后咽部创伤的大鼠模型,观察持续低氧对大鼠创伤后炎性反应的作用,探讨可乐定对创伤后炎性反应及器官损害的治疗作用。 方法:40只SD雄性大鼠随机分为空白创伤组、缺氧对照组、缺氧创伤组、缺氧创伤可乐定预处理组(药预处理组)、缺氧创伤后可乐定处理组(药后处理组),每组8只。空白创伤大鼠在低氧舱内饲养6天,但不进行低氧处理,然后在麻醉下行气管插管并机械通气、股动脉、静脉置管,再行粘膜组织烧灼法造成咽部创伤。各缺氧组大鼠先进行持续缺氧处理:将大鼠置于密闭的低氧舱内,通过向舱内充氮气使氧浓度维持在9.5-10.5%,每天6小时,持续6天,建立缺氧大鼠模型。然后在麻醉状态下,对各缺氧组大鼠行气管插管并机械通气、股动脉、静脉置管;缺氧对照组大鼠不进行创伤操作,缺氧创伤组大鼠进行咽部创伤操作;药预处理组及药后处理组大鼠分别在创伤前、创伤后即刻给予可乐定30μg/kg缓慢静脉推注。记录各组大鼠在创伤前、创伤即刻、创伤后1小时心率、血压的变化情况,分别测定各组大鼠创伤后1小时血清TNF-α、IL-6水平,比较各组大鼠创伤后炎性反应的差异;并分别观察各组大鼠肺脏、肾脏形态的变化,比较缺氧、创伤及药物处理对各器官的影响。 结果:缺氧对照组大鼠出现肺间质细胞增生,肺泡间隔增宽,小血管壁增厚,小血管数量增加等改变;空白创伤组大鼠肺间质可见少量炎性细胞浸润。缺氧创伤组大鼠可见肺间质细胞增生,肺泡间隔增宽,肺间质内炎性细胞浸润等改变。可乐定预处理及后处理组大鼠炎性细胞浸润较轻。缺氧各组大鼠肾脏出现肾小管上皮肿胀等改变。缺氧各组大鼠(药预处理组和缺氧对照组除外)创伤时血压心率明显上升(P<0.05),药预处理组大鼠血压心率无明显改变;创伤后1小时药预处理组及药后处理组大鼠血压及心率明显低于缺氧创伤组及空白创伤组(P<0.05)。缺氧创伤组大鼠创伤后1小时血清TNF-α、IL-6水平明显增高,高于其他各组(P<0.05);而药预处理组及后处理组大鼠创伤后血清TNF-α、IL-6水平明显低于缺氧创伤组(P<0.05),药预处理与后处理组之间则无明显差异(P>0.05)。 结论:持续低氧6天可造成大鼠肺脏及肾脏等器官出现轻微病理改变。低氧大鼠对创伤导致的炎性反应更为敏感。可乐定可以减轻创伤后的炎性反应,对肺、肾脏等器官具有一定的保护作用。……   
[关键词]:OSAHS;镇痛;镇静;麻醉恢复室;可乐定;应激;炎性反应;低氧;创伤;炎性反应;可乐定
[文献类型]:博士论文
[文献出处]:首都医科大学2007年
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