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基于系统动力学方法的医疗费用过快增长问题建模与控制研究

曾雁冰

  一、研究目的和意义 当前,中国社会围绕着日益增长的医疗费用使得许多家庭面临着经济困扰,以及由此引发的“看病难”等问题成为我国最近一段时期医疗卫生领域存在的突出问题。新医改方案中明确提出“有效减轻居民就医费用负担,切实缓解‘看病难、看病贵’问题”。但是如何认清医疗费用过快发展态势,明确医疗费用增长影响因素及作用机制,明确费用控制策略,成为有效控制医疗费用过快增长迫切需要解决的问题。 然而,国内目前对医疗费用增长机制与控制的研究,多数缺乏全面、系统地审视医疗卫生系统,忽略了医疗卫生系统的整体性、动态性、系统与外部环境之间以及系统内部的结构和功能联系,多局限对焦点问题进行横断面的研究,把医疗费用的增长作为孤立、静止的系统,未深入分析带来卫生总费用或医疗费用过快增长的主要原因和根源,问题和根源掩盖下的利益相关者为追求利益诉求相互博弈的过程,由此研制的医疗费用的控制策略在局部往往存有效果,但从长期和整体来看,多存在顾此失彼的情况。 研究集成系统动力动力学、卫生宏观模型、利益相关者分析、系统论等多种理论与方法,通过聚焦医疗费用过快增长问题的系统主体并且明确主体关联,定性定量分析医疗费用过快增长作用机制,明确医疗费用过快增长问题发展态势及危害,寻找医疗费用过快增长控制关键要素,研制促进医疗费用与社会经济均衡发展的策略思路,为有效控制医疗费用过快增长和解决广大居民看病贵等突出问题,实现国家深化医药卫生体制改革的总体目标提供科学的依据。 二、材料与方法 本研究运用系统论和利益相关者分析方法,确定医疗费用过快增长问题系统的主体及作用关系;运用定性定量多重论证法论证医疗费用过快增长问题系统现况及作用机制;运用系统动力学建模方法建立医疗费用过快增长数学模型,明确医疗费用过快增长的发展态势,确定控制费用过快增长的主要影响因素,模拟论证控制策略及效果。 资料收集方法包括文献归纳分析、居民意向调查、卫生人员意向调查和基本情况调查、二级资料提取等。采用多阶段分层整群随机抽样的方法,对山东、江苏常州、上海嘉定三地居民进行调查,收集居民对医疗费用过快上涨问题的看法。二级资料主要包括1991-2008年的中国统计年鉴、中国人口统计年鉴、卫生事业经费决算资料。 三、主要研究结果 (一)明确我国医疗费用过快增长问题系统主体及相互作用关系 研究通过文献及政策分析,系统搜寻医疗费用过快增长问题相关的利益团体,从搜集的医疗卫生领域政策归类的利益相关者中,通过焦点小组法明确在中国现行行政组织结构框架下,医疗费用利益相关者包括:中央及各级地方政府、卫生部门、物价部门、财政部门、医保部门、药品监管部门、中医药管理部门、发展计划部门、工商行政管理部门、人事部门、教育部门、民政部门、农业部门、人口和计划生育部门、建设(规划)部门、医疗机构、药品供应商、医疗器械供应商、商业保险公司、卫生技术人员、消费者、非政府组织、媒体等。 运用利益相关者分析理论,利用米切尔评分表法,经过20名专家评分,聚焦医疗费用相关的关键利益团体为:(1)政府部门:包括中央及各级地方政府,主要政府职能部门为卫生部门、财政部门、医保部门、药监部门及物价部门;(2)医疗机构;(3)药品供应商;(4)消费者(患者)。 明确医疗费用相关利益团体的利益诉求,例如政府关心社会稳定,担忧看病贵问题危及社会和谐稳定;医疗机构关心政府财政投入,担心政府筹资职能萎缩对自身生存的影响;医保关注收支平衡、担心收支失衡;患者关注费用负担及服务质量;药品关心自身利润的获得等。 进一步通过907篇文献计量分析以及华东地区3省(市)、12县(市、区)、49乡镇的卫生服务机构的3494名卫生人员的意向调查论证对医疗费用过快增长问题的产生与关键主体之间的关系进行综合分析,可知:政府对医疗机构财政投入不足,医疗机构将注意力转向了增加业务收入上。而政府物价部门对医疗服务定价方面采取了严控的对策。医疗收费标准不随物价变动,而且常规项目收不抵支,新的高精尖项目一般收大于支,另外允许有15%的处方药品差价。医疗机构认为在目前政府财政投入不足以及对医疗服务定价不合理的情况下,获取药品进销差价和收取高额检查费是自身生存与发展的主要出路。卫生行政部门从本系统的生存和发展利益出发,对医院行为采取默许。医疗费用快速增长,远超社会经济和工资收入增长速率,给医保部门带来了收支平衡风险,也给居民带来了极高的就医经济风险。作为降低居民就医经济风险的医保系统却未能有效发挥作用,其存在的“医疗保障覆盖率较低,病人自负比例高,导致大部分人群呈现低层次服务、低利用或不堪负担甚至因病致贫而医疗费用的过快增长则给居民带来了极高的就医经济风险”成为社会指责的关键问题之一。医疗费用的持续上涨,再加之医保的不完善,使得需方负担日益加重,医疗费用过快增长下“看病贵”问题亦成为社会反响强烈的焦点问题。 (二)预测医疗费用系统未来发展,明确问题态势及危害 1、医疗机构财政投入萎缩且日益严重 不论是基于按1991年的财政补助、以政府财政支出的8%或是以政府财政支出占卫生总费用比例在40%为理想投入标准,模拟明显可见存在财政投入萎缩情况,并且随着年份的增加,财政投入萎缩日益严重。 其中,基于按1991年的财政补助水平(55.76%),政府财政对医务人员工资的补足,对医疗机构实际与理想投入进行模拟,按1991年的财政补助水平,2008年理想财政投入为671.7亿元,实际财政投入493.3亿元,2008年一年的财政缺口有178.4亿元,2020、2021年财政投入缺口分别为2199.0亿元、2683.0亿元。以不同财政投入缺口测算标准研究中,以政府承诺的卫生支出占财政支出的8%,以及国际经验推荐的政府财政支出占卫生总费用比例在40%左右为宜为投入理想标准,模拟发现2015年对医疗机构政府应承担6665.0-7339.0亿元的责任,与预测的政府实际财政投入2654.0亿元相比,存在缺口4011.0-4685.0亿元。而2020年存在财政投入缺口将达9191.0-10143.0亿元。 2、物价严控下收益率日益下降 业务收入的收益率呈现逐年下降的趋势,模拟显示1991-2021年期间收益率范围在7.0%-12.5%之间。医疗机构需要(1/收益率)倍的财政投入萎缩值的业务收入,收益率越低,意味着需要更多的业务收入弥补财政投入的不足。 3、财政与物价作用下医疗费用呈现过快增长 基于按1991年的财政补助水平,模拟显示2021年医疗费用达72419.0亿元,其中合理费用为18740.0亿元,因财政投入不足而增加的医疗费用达53680.0亿元。因财政投入不足而带来的医疗费用增长超出合理的医疗费用,并且随着年份的增加,超出越明显。而不同理想财政投入标准测算缺口下,在目前的财政与物价作用下,模拟显示,2010-2021年的医疗费用增加6988.0-43387.0亿元。并且医疗费用年均增长高于社会经济(GDP)增长率,医疗费用呈现出过快增长的势头。 4、“多开药、多做检查”成为医疗机构主要行为趋向 模拟显示由于医疗服务收益极低并呈现负值,医疗服务多做多亏。医疗机构四大类收费来源——医务人员劳务收费、社会必需常规服务项目、高新服务项目和药品中,仅有高新项目和处方药品可盈利。模拟显示医疗机构增加业务收入主要依赖药品收入的增加。同时根据业务收入为因变量,药品、检查化验和劳务收入作自变量,回归分析发现,药品收入和检查化验收入对业务收入的增长贡献较大,劳务收入所起作用甚微。反映出,现行的财政与物价作用下,为弥补收益,医疗机构倾向于“多开点药,多做点检查”行为。 5、医疗费用过快增长加重居民就医负担、恶化公平性 在目前医保制度尚不完善的情况下,医疗费用的过快增长对居民就医负担及费用公平性影响较大。以基于政府投入补足医务人员工资的财政投入缺口计算的模型模拟为例,2015年、2021年的年医疗费用负担分别达0.0982,0.1091;其中因财政投入不足而带来的医疗费用负担增加分别为0.0657、0.0809。2015年、2020年的家庭灾难性卫生支出发生率为0.1316、0.1469,而合理的家庭灾难性卫生支出为0.1214、0.1262。实际家庭灾难性卫生支出发生率远超出合理灾难性家庭发生率。医疗机构业务收入过快上涨,大幅增加居民的医疗费用负担,也加大了灾难性家庭发生率。 (三)医疗费用过快增长作用机制 在医疗费用的不合理增长中,对财政、物价、医院自身作用进行模拟发现,财政和物价起着决定性作用,财政承担40.0%-71.6%;物价承担40.8%-66.7%,扣除财政和物价影响后,医疗机构因素在医疗费用增长中所起的作用一直为12.0%至-38.3%。表现出为应付物价增长和财政萎缩,不得不追求净收益的增加。虽有一定追求自身利益的倾向,但与财政和物价相比,其本身行为并不是医疗费用过快增长的最主要原因。 结合统计资料数据定性定量论证方法以及系统动力学模型论证了医疗费用过快上涨引发看病贵等问题的多方作用互动过程:(1)经济发展优先,政府忽视医疗卫生发展,并改变了服务的福利性质:(2)财政对医疗卫生服务筹资职能逐步弱化,要求资金自筹、自收自支,迫使医疗卫生机构直接通过服务收费增加收入;(3)物价部门严守医疗服务低收费政策,改革前的降价和改革后限价,导致收费标准扭曲,以药养医、多做检查等,成为医疗机构缓解自身困境的被动策略;(4)卫生部门亦步亦趋,拓展医疗机构的服务收费补偿渠道;(5)医疗机构顺应宏观政策,摸索形成了一整套“通过服务收费多收一点”的具体途径和方法;(6)医药用品业无序混乱,形成“高价医药用品容易销售导向,医药用品业投资少、见效快和获利高,百业经营医药品”等三大畸形景观,为看病贵等问题推波助澜;(7)医疗保险总体不健全,呈现覆盖率低、结付水平低,为了收支平衡支付和控费方式僵硬等问题,进一步使得看病贵成为社会关注问题。 (四)控制医疗费用过快增长政策策略及效果 运用系统动力学方法构建的SD模型,利用Vensim软件构建仿真平台,筛选政策干预靶点,改变系统状况的行为如政府投入、物价收益率的调整、总额预算、医保报销比例及覆盖率调整等,以观察阳性实验结果的需方的改变情况,为研制优化策略提供依据。干预结果表明,财政投入改变引起的总体次均费用变化是医保作用的1.03-2.38倍,而收益率改变作用是医保作用的1.18-1.42倍。加大政府对医疗服务的投入力度、提高业务收入收益率实现医疗费用的大幅度降低,可有效控制医疗费用的过快增长。 进一步根据博弈均衡理论分析明确系统优化方向,确保医疗费用与社会经济发展同步为着眼点,实现将医疗费用增长纳入社会经济可承受范围之内。在明确政策干预点的基础上,模拟实现医疗费用与社会经济发展同步的策略,明确适宜的组合策略,并且分析策略效果。 1、若以补足工资为标准,调整医疗服务的财政投入,2015年预计需投入1875.0亿元,2020年投入4617.0亿元。相比目前业务收入增速下的财政投入,2015年、2020年所追加投入分别多出414.0亿元、1444.0亿元。而基于财政支出8%、以政府投入占卫生总费用的40%为理想标准测算缺口模拟,若实现医疗费用增速与GDP齐同,2015年预计需投入3591.0-3610.0亿元,2020年投入8518.0-8887.0亿元。相比目前业务收入增速下的财政投入,2015年、2020年所追加投入分别多出937.0-956.0亿元、1991.0-2360.0亿元。在总额预算基础上,通过完善财政筹资职能,可确保医疗费用与社会经济发展同步。 2、若不增加政府筹资,为弥补财政投入萎缩带来的医疗机构净收益损失,需调整业务收入的收益率。模拟显示,若按政府投入补助医务人员工资收入为标准,总体收益率需从0.0384-0.0525调整至0.0695-0.1060。而以财政支出8%、政府卫生支出能够达到卫生总费用的40%为财政投入理想标准计算缺口下,财政投入总体收益率需调整至0.3108-0.3381。 3、若保留现行的按项目付费方式,则可通过合理化现行收费标准,确保医疗机构能通过劳务和常规检查等社会必需服务项目获得合理补偿。调整收费标准,提高医务人员劳务和常规检查等社会必需项目的收益,合理化药品和高新检查等收益率,通过提高业务收入含金量增加了医疗机构的净收入,相应(1/收益率)降低业务收入增长。或者如果变当前的按项目付费为按服务单元付费,即合理设立按服务单元服务收费标准,实行每次就诊付费的“包干”,并规定结余归己,通过引导医疗机构主动降低成本而提高收益率即净收入,必然大幅度降低社会费用负担。 4、通过优化策略实施可实现医疗费用的增长从2015年的25433.0减为19069.0亿元,相比财政投入调整前业务收入减少25.0%;2020年从71920.0亿元降至41275.0亿元,下降了42.6%。2010-2021年次均费用也可节省17.4%-53.4%,家庭灾难性卫生支出发生率至2021年可减缓8.0%。 四、研究创新之处 (一)方法创新 运用系统分析方法、卫生系统宏观模型来进行医疗费用增长规律进行把握,运用利益相关者分析方法明确系统主体及相互关系;数学模型构建中,运用SD建模方法对时间序列数据、增量、存量进行分析与模拟:医疗费用控制策略研制中将运用系统动力分析方法作为指导,针对性研制解决医疗费用问题的控制策略,促使系统均衡发展。 (二)结果创新 1、运用系统论和利益相关者分析方法明确医疗费用过快增长问题形成的主体及相互作用关系,为厘清纷繁复杂的系统内部关系提供思路。 2、运用定性定量论证方法分析了医疗费用过快增长主体作用机制,并且运用系统动力方法探讨其产生的根源和影响因素,明晰医疗费用过快增长作用机制,为解决看病贵问题提供有力依据。 3、使用Vensim软件对模型进行检验,并通过仿真和政策干预对现实情况进行动态模拟。实现首次系统预测医疗费用的未来发展,揭示了在不加干预情况下医疗费用过快增长的态势及危害。 4、通过对系统内相关各方的互动与协调进行研究,运用系统动力学方法进行政策干预模拟,明确现实费用控制策略,模拟论证确保医疗费用与社会经济协调发展策略效果等,为我国医疗卫生体制改革提供科学的借鉴。……   
[关键词]:医疗费用;过快增长;作用机制;费用控制;系统动力模型
[文献类型]:博士论文
[文献出处]:复旦大学2011年