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枕下远外侧入路到达颈静脉孔区的显微解剖学研究

付万新

   颈静脉孔(Jugular foramen,JF)位置深在,通行众多颅神经和血管。JF区疾患的治疗一直以来都是神经外科挑战之一。随着研究的不断深入,借助某些特定的颅底入路,诸如耳后经颞骨入路(postauricular transtemporal approach)、远外侧入路(far-lateral approach)等,JF区的肿瘤已可经外科手术去除,但危及其周围重要结构的风险犹存。 迄今为止,对于JF区的解剖学研究已不乏文献报道,但仍存在一些需要进一步探讨的地方。毫无疑问,对JF区解剖学特征的充分把握是手术切除该区域肿瘤的基础。因此,本研究在标本上模拟不同亚型的远外侧入路,对JF区的显微外科解剖学特点进行了探讨,以此寻求JF区恰当的显露方法,并同时可避免该区域重要的血管神经不受损伤。 第一部分: 经枕下远外侧入路达骨性JF及其毗邻结构的显微外科解剖 目的:通过经枕下远外侧入路的骨性JF及毗邻结构显微外科解剖学特征的观察,试图寻求在此入路中可行的JF定位标志及显露方法。 方法:在10例成人颅骨干燥标本及10例成人寰椎标本上,借助手术显微镜对骨性JF及其毗邻结构,包括枕髁、舌下神经管、乳突、茎突、颈静脉结节、颈静脉突等的形态进行观察并测量相关的解剖学数据,尤其是对上述各毗邻结构与颈静脉孔内外口之间的距离。统计学软件对同一个标本的左右两侧的同一指标进行分析。 结果:①颈静脉孔由颞骨岩部和枕骨髁部围成的不规则间隙,其前外侧边为颞骨岩部,后内侧边为枕骨,其长轴由后外至前内。骨性JF可分为前内侧较小的岩部和后外侧较大的乙状部两部分。两者之间借颞骨岩部和枕骨的颈静脉孔内突(intrajugular process,IJP)不完全分开。在所有标本上均可见到颞突,但枕突只出现在40%的样本中。1侧可见骨桥,占5%。骨性颈静脉孔的大小和形态差异较大,在大部分的样本中,右侧颈静脉孔大于左侧。颈静脉窝位于颈静脉孔内、外口之间,JF向颅外移行过程中静脉部膨大形成的骨性穹隆陷窝,容纳JB。颈静脉窝的深度在左侧13.75+2.30mm,右侧13.62+2.63mm,未见显著性差异。②JF前内侧有恒定存在的岩下窦沟,颈静脉孔后外侧接乙状窦(GSS)。16侧标本中,GSS的后壁有乳突孔,位于上下曲中点附近的后缘处者为80%(10侧),位于上曲、枕乳缝前者5%(1侧),位于下曲以下者为15%(5侧)。JF内侧有颈静脉结节,其厚度在左侧为7.55±1.57(4.67~10.26)mm,右侧为7.48±1.70(4.25~9.79)mm。JF前内侧部的前外上方、颞骨岩部后面内1/3处有内耳门。自颅底内面观察,内耳门、JF前内侧部、舌下神经管内口三者几乎在一条直线上。③枕髁位于JF外口的下内方,形态多为肾形,枕髁在其长轴的长度、最大宽度、枕骨大孔后缘中点距枕髁后缘之间的距离等方面,同一标本的左右两侧均未见显著性差异。髁窝和髁管位于JF的后内侧,髁管的出现率为90%。舌下神经管位于颈静脉孔的内下前方,其内口可被不同程度分隔,其中一侧被分隔者2例,两侧均被分隔者1例,分隔都位于内口处,没有延至外口。颈静脉结节位于JF的内侧,上面后部有一浅沟,其内走行有舌咽神经、迷走神经和副神经。颈动脉管在JF前方,内有颈内动脉通过,其与位于后外侧的的JF借助颈动脉嵴薄形骨板相隔。JF外侧为茎突、茎乳孔以及稍远处的乳突。寰椎位于JF的后方,其侧块上面有椎动脉沟。2侧的标本的椎动脉沟出现完全骨管化,另有6侧出现部分骨管化,其出现率分别为10%和30%。其余表现为浅沟。③除颈静脉孔外口的内缘与枕髁的最短距离以及茎乳孔与颈静脉孔外口之间的距离以外,其余的关于颈静脉孔内外口与毗邻结构之间的距离,在同一个体上的左右两侧差异不显著。上述两个指标的数据分别为6.39±1.32(4.27~8.17)mm(左)及5.70±1.46(3.29~7.30)mm(右)、6.21±1.43(4.05~8.93)(左)及4.81±1.23(3.61~7.15)(右)。 结论:骨性JF与其毗邻结构之间存在着复杂的关系。星点、茎突根部、乳突尖以及SS在体表的投影有助于处理JF区病变时准确定位。切除或磨除枕骨颈静脉突、乳突、颈静脉结节、寰椎横突及枕髁均有助于JF的显露。颈静脉结节的切除存在损伤后组颅神经的潜在危险。 第二部分: 经枕下远外侧入路达JF区颅外软组织的显微外科解剖 目的:观察JF区颅外部分软组织的显微外科解剖学的特征,从而为经枕下远外侧入路治疗颈静脉孔区肿瘤的切口的选择、骨窗的形成、椎动脉与颈静脉球的处理等提供形态学依据。 方法:10例经福尔马林固定的成人头颅标本,动静脉分别灌注红色与蓝色乳胶。模拟经枕下远外侧入路的三种亚型,在手术显微镜下对JF区相关的颅外部分的肌肉、血管、神经等进行观察并获取相关数据。借此比较上述入路在显露颈静脉孔区及周围结构的优劣。标本解剖步骤如下:(1)头位:头颅Mayfield架固定,侧位,乳突处于最高位置。(2)切口:倒“U”形切口,切口起自颈后中线,约在枕外粗隆下方5 cm处,直行向上达枕外粗隆,然后沿上项线转向外方到达乳突根部后,于颈外侧沿胸锁乳突肌的后缘折向下大约5cm,略低于寰椎侧块在颈侧部的体表投影。(3)分离肌肉:逐层切开枕下区三层肌肉,暴露枕下三角,显露位于三角内的椎动脉及包绕其周围的椎动脉旁静脉丛、C1神经。(4)骨窗 范围:以充分暴露JF区为目标,根据不同的远外侧入路的亚型,选择切除寰椎后弓和横突,磨除颈静脉结节、颈静脉突和枕髁。 结果:①头侧直肌位于后组颅神经、交感干、颈内动静脉的前方,椎动脉及其周围静脉丛的后方。②椎动脉穿寰椎的横突孔,行于枕下三角,该动脉于椎动脉沟处被骨膜鞘所包绕,周围可见丰富的椎静脉丛。椎动脉第三段的垂直段的分支有肌支动脉、神经根动脉,本组发现神经根动脉出现恒定且发育较好(发现率为100%),多起自颈2神经前支上方的椎动脉后内侧壁,而肌支动脉出现不恒定,且多纤细。在10个标本中,有9个标本的左右两侧的椎动脉直径较接近,另一个标本上,左右两侧的椎动脉严重不对称,右侧椎动脉细小。在1例标本的左侧,可见椎动脉沟完全骨管化。椎动脉穿寰枕筋膜内缘距正中线的距离:左侧为15.64±1.41(13.64~17.54)mm,右侧为15.68+1.55(13.29~17.58)mm。SCS内缘至正中线距离:左侧为12.73±2.17(9.85~16.63)mm,右侧为12.63±2.18(9.64~16.37)mm。颈静脉球及邻近的颈内静脉部分收纳颅内及颅外的静脉回流,包括乙状窦、岩下窦、椎静脉丛、舌下神经管静脉丛以及髁后导静脉等。髁后导静脉的个体差异较为显著,16侧(80%)注入乙状窦末端后缘,4侧(20%)注入颈静脉球后上壁。本组未见髁管缺如,2侧髁后导静脉直径小于2mm(10%),17侧在2-5mm之间(85%),1侧大于5mm(5%)。在10例标本中的7例中,颈静脉球的最高点高于内耳道下壁的水平。上述的7例中,右侧的为5例,左侧为2例。③舌咽神经、迷走神经和副神经共同行于颈静脉孔。离开颈静脉孔后,舌咽神经前行于颈内动脉外侧,至至茎突深面发出分支;迷走神经向下走行;副神经斜向外侧,行于颈内动脉与颈内静脉之间。舌下神经行于舌下神经管的下外侧,出颅后与迷走神经毗邻较为紧密。面神经由茎乳孔出颅,前行至腮腺。在腮腺内面神经干为一干者1侧(5%),分为2干者19侧(95%),未见3干者。 结论:枕髁的切除对JF的暴露作用有限。切除颈静脉突、颈静脉结节、寰椎后弓及横突孔即可很好地显露JF区相关结构。颈静脉突可借头侧直肌辨认,并于枕骨大孔外缘磨除。颈静脉结节的切除应在骨膜外进行,同时应避免损伤后三组颅神经。寰椎横突、侧块以及后弓切除时,应切实保护椎动脉及静脉丛。术中逐层削磨骨质并保留一薄片骨质于静脉壁上,有利于颈静脉球的保护。 第三部分:经枕下远外侧入路达JF区颅内软组织的显微外科解剖 目的:探讨经枕下远外侧入路至颈静脉孔区的颅内软组织的显微解剖学特征,从而为借此入路切除颈静脉孔区肿瘤术中硬膜的切开以及颅内的操作提供形态学基础。 方法:10例经福尔马林固定的成人头颅标本,动静脉分别灌注红色与蓝色乳胶。模拟经枕下远外侧入路的三种亚型。解剖操作在第二部分的基础上继续进行,其中,硬膜切开选择在椎动脉前方和后方进行,比较其优劣。在手术显微镜下对JF区相关的颅内部分的软组织,包括硬脑膜、颅内的血管神经等进行观察并获取相关数据。与第二部分结果结合,进一步比较上述入路在显露颈静脉孔区及周围结构的优劣。 结果:①在颈静脉孔的内口,颈静脉孔借硬脑膜分为三个部分,前内侧的岩部,后外侧的乙状部,以及两者之间的神经部。硬膜深入神经部将其分为舌咽道和迷走道两个部分,前者内有舌咽神经穿过,后者内行有迷走神经和副神经。18侧(90%)其间被一恒定的硬膜隔分开,其宽度因人而异,约在0.7-5.2mm之间,2侧以骨桥被覆硬膜作为间隔,16侧以纤维桥相隔,2侧未分隔。②20侧椎动脉均走行于舌咽神经、迷走神经根和副神经颅根的前方,其与舌下神经的关系存在个体差异。15侧(75%)椎动脉穿经舌下神经根的腹侧达桥延沟;有4侧(20%)穿舌下神经根丝之间;还有1侧(5%)经舌下神经根丝的背侧。起自椎动脉的小脑下后动脉为18侧,占90%,多发自椎动脉穿硬膜点远侧9.45-26.57mm处。另有2侧的小脑下后动脉起自于基底动脉的起始,起始处直径是左侧1.65±0.70(0.53-2.64)mm,右侧1.59±0.59(0.63-2.26)mm。该动脉与舌咽神经、迷走神经和副神经之间的毗邻关系较为复杂,在不同的个体上存在差异。穿迷走神经根丝之间向后的12侧(60%);穿副神经和迷走神经之间向后的4侧(20%);勾绕副神经根下方向上的2侧(10%);勾绕舌咽神经的上面行向下的2侧(10%)。本组20侧均出现AICA,出现率为100%,每侧1支。其中19侧(95%)起自基底动脉中、下1/3,1侧(5%)起自VA。在10例标本中的8例中,右侧乙状窦较同一个体的左侧为大。12侧中发现乳突导静脉,其出现率占60%。③舌咽神经在JF内走行在颈静脉内嵴和JB内侧之间,其头端根丝距舌咽神经根丝约2.0mm,手术时由此可分离两神经。副神经由颅根和脊髓根两部分组成,脑根干和脊髓根干中14侧(70%)两干合并,6侧(30%)被包在迷走神经鞘内,与迷走神经有蛛网膜间隔。舌下神经穿经蛛网膜和硬脑膜后进入分隔开的或完整的舌下神经管,本组标本中发现双舌下神经管左侧发生率为6/10,右侧发生率为2/10,两束神经在舌下神经管内或管外合成一千出颅。 结论:在不磨除枕髁的情况下,可在椎动脉后内侧切开硬脑膜,此时,椎动脉无需移位,并可充分显露JF区相关的颅内结构,包括脑干腹侧面的结构以及枕骨大孔,并可提供较大的操作空间。应充分利用脑干外侧的血管神经间隙进行手术操作。 全文小结: 通过本研究,我们认为远外侧经寰椎横突-髁上-髁旁入路具有以下优点: 1.同时暴露JF内外口,以微创的方式弥补了以往入路的不足,可以满足一期全切哑铃型神经鞘瘤的要求; 2.倒“U”形切口的使用,便于沿肌间隙分离肌层及术后肌层严密对位缝合,脑脊液漏的机会小; 3.有助于血管神经的保护; 4.手术步骤得以简化; 5.多数情况下无需切除枕髁和侧块,有助于维持颅颈交界的稳定。……   
[关键词]:颈静脉孔;显微外科解剖;经枕下远外侧入路
[文献类型]:博士论文
[文献出处]:南方医科大学2007年