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腹腔镜下离断式肾盂襻法肾盂成形术

陈尧康

   背景与目的 腹腔镜技术在泌尿外科的应用是90年代泌尿外科重要的新技术之一。因其创伤小、病人痛苦轻、恢复快的优点使其得到了迅速的发展。从最初的较为简单的肾囊肿去顶术、精索静脉结扎术过渡到今天几乎涉及到泌尿外科所有的手术领域。肾盂成形术是尿路重建手术的代表性手术,在国外,该项手术开展已有10年多的历史,特别是近5年,随着腹腔镜手术器械的发展,机器人的运用,该术式得到了迅猛的发展。国内、外学者尝试在腹腔镜下行各种已在开放手术中成功开展的肾盂成形术,其成功率和远期效果与开放手术相当,甚至超过后者。而手术创伤明显小于开放手术,患者康复快、对劳动力的影响小。手术方法也从最为简单的UPJ直切横缝、V-Y成形逐渐过渡到离断式肾盂成形手术,并得到较为满意的初步临床效果,随着术者的腹腔镜技术的熟练和器械的改进,手术适应症不断扩大,而出现了一些较为复杂的成形方法。腹腔镜下离断式肾盂襻法肾盂成形术作为其中一种术式治疗肾盂出口较高、肾盂容积较小、经典离断式肾盂的修剪不能使其成形后的肾盂形态满意的病例已有学者进行探索并有小宗病例报道。 在过去1年半中,我们行腹腔镜下离断式肾盂襻法肾盂成形术7例治疗肾盂高位出口梗阻,本文旨在初步探讨该术式的临床应用及手术效果,以便使之能在临床得到进一步推广。 临床资料和研究方法 (1)临床资料 我们从2005年1月至2006年5月共行腹腔镜下离断式肾盂襻法肾盂成形术7例治疗肾盂输尿管出口处梗阻(UPJO)。其中男3例,女4例。年龄18~45岁,平均28岁。左侧4例,右侧3例。4例表现为不同程度的患侧腰部疼痛不适,2例为体检时B超检查发现,1例曾行肾盂切开取石术,术后检查发现肾重度积水。病程从3月到3年不等。所有患者均经过B超,静脉肾盂造影(KUB+IVU)检查,其中重度肾盂积水5例,中度积水2例;患侧肾均显影延迟,其中5例显影不清,将3例行逆行肾盂造影(RGP)、2例磁共振水成像(MRU)检查而明确诊断;肾盂出口位置均近肾门,肾盂最低位高于肾下极,肾盂向外膨出5例,肾内肾盂2例。 (2)治疗方法 术前常规清洁灌肠,并静脉推注抗生素;手术于全麻下进行,留置导尿;取侧90°卧位,建立人工CO_2气腹(压力12~15mmHg)后,于脐缘、腋前线平脐、锁骨中线肋缘下各穿直径10mm、10mm、5mm的TROCAR,根据手术需要酌情于腋后线肋缘下加穿一个5mm的TROCAR,用30度观察镜,于镜下打开侧腹膜和肾脂肪囊,暴露肾脏下极、肾盂和上段输尿管;充分游离松解肾盂、UPJ周围的结缔组织。彻底切除狭窄段,排尽肾盂尿,仔细观察肾盂形态,沿肾盂中部以上外侧缘作一弧形切口,从上斜向下,至距肾实质1cm,尔后将肾盂的下半部分向下翻转形成肾盂襻,使肾盂出口平或低于肾下极,如翻转后转折线处出现窝状即将裁剪切口沿实质1cm处向下修剪至可以展平为止;将输尿管于后方纵向切开约1cm;切除多余肾盂组织(保留距肾实质1cm的肾盂)。用4-0或5-0可吸收线间断吻合,先将肾盂襻最低点与输尿管最低点缝合,再将后壁间断缝合,置入双J管,膀胱内注入美蓝确保进入膀胱,尔后同法缝合前壁;连续缝合余肾盂切口。放置引流管一根,缝合肾周筋膜和穿刺孔口而结束手术。 结果 7例手术均取得成功,手术时间90~143min,平均94min。术中失血30~100ml,平均53ml。于术后1~2天拔除引流管,2~3天病人下床活动。术后5~6天拔除导尿管出院。无尿漏。4周拔除双J管。7例随访5~15个月,平均9月,患者原有腰部疼痛等症状消失;B超及IVU显示肾盂积水明显改善,显影好转,中度肾积水1例,轻度肾积水3例,无明显肾积水2例,再次手术之病例拔除双J管后一月复查B超为重度肾积水,RGP显示吻合口过高,再次作逆行置入双J管半年,拔除双J管后效果不佳,且有尿路感染,再于腹腔镜下行患肾切除术。 结论 腹腔镜下离断式肾盂襻法肾盂成形术为一种可行的,微创、安全的术式,患者术后恢复快、痛苦少,治疗高位出口之UPJO的新选择。……   
[关键词]:腹腔镜;手术;肾盂输尿管连接部狭窄
[文献类型]:硕士论文
[文献出处]:浙江大学2006年