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基于证候要素的痴呆证候分型量表研究

龙子弋

  目的:本研究采用文献分析方法,提取痴呆的核心症状、证候要素及其组合规律:同时,运用数学模型方法,编制证候要素诊断量表,并结合前瞻性临床验证,评价该证候要素诊断量表的效度和信度,为开发一个应用于痴呆临床辨证和疗效评价的证候分型量表奠定基础。 方法:(1)采取文献分析方法,对从中国知网、万方数据、维普资讯、中国生物医学文献数据库(CBM)、中文生物医学期刊引文数据(CMCI)、中医药期刊文献数据库6个文献数据库检索到的痴呆证候研究文献,进行名词术语规范后定性、定量综合分析,描述痴呆及其亚型的证型、证候、证候要素、症状舌脉特征,采用Logistic回归和典则判别分析证-症关系。(2)采取临床调查方法,对住院痴呆患者及社区招募的痴呆受试者进行中医证候信息调查,利用有序回归、名义回归方法分析认知损害危险因素,卡方检验分析病-证关系,关联规则分析病-症、证-证关系,典则判别分析证-症关系。(3)采用判别函数等方法,提取每个证候要素的四诊信息即构成量表的条目,按每个证候要素量表总分30分将各证候要素判别函数所得判别方程的变量系数,经归一化、整数化处理后确定条目权重即条目分值,以171例痴呆患者为样本,计算7个证候要素量表分值,将量表分值作为检验变量作受试者工作特征(ROC)曲线,在7个量表敏感度、特异度均可接受的范区间内选择恰当的切点值作为量表阈值。对全部病例进行证候要素量表评分后,采用典型相关分析证候要素与简易精神状态量表各维度的相关性。 结果:(1)文献研究纳入从1994年~2010年261篇文献,提取的高频症状包括了痴呆特征症状、基础疾病症状、与疾病无明显相关性的症状,并提取了高频舌脉象。阿尔茨海默病(AD)、血管性痴呆(VaD)的主要证型主要证型是髓海不足证、肾精亏虚、痰浊瘀阻证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证、脾肾两虚证、肾阴虚证;髓海不足证是AD的首要证型,肾精亏虚证和痰浊瘀阻证是VaD的首要证型;证候要素显示AD中髓海不足、阳虚、血虚、脾、肾频率明显高于VaD, VaD中脑、络脉、肝、血瘀频率明显高于AD。在痰浊、血瘀、精亏组合的亚组数据中证候要素的MMSE中位数非参数检验显示血瘀高于血瘀精亏(p=0.000)、痰浊高于精亏(p=0.000)、痰浊高于痰浊精亏(p=0.000)、精亏高于痰浊精亏(p=0.000)。证-症分析得到了血瘀、痰、阴虚、髓海不足、气虚、阳虚、内热、精亏8个主要证候要素相关症状舌脉,痴呆特征症状与证候要素存在相关性如髓海不足与嗜卧懒动、阳虚与计算力减退、内热与言语颠倒、精亏与反应迟钝。 (2)临床研究纳入共506例患者,其中痴呆患者171例,轻度认知损害患者129例,认知正常者206例。通过关联规则分析分别得出了痴呆与非痴呆患者的症状群,其中痴呆患者的核心症状群分为以下方面的表现:神态类有双目无神、神情呆滞、表情淡漠、形体消瘦、嗜卧;智能类有不识人物、言辞颠倒、反应迟钝、寡言少语;情绪类有心烦;运动类有行走困难、动作迟缓;生活能力类小便失禁、大便失禁。频率>20%的症状为高频症状,痴呆的高频症状有13个,轻度认知损害的高频症状10个;认知正常者的高频症状10个,痴呆的高频症状与轻度认知损害及认知正常者存在较大差异,主要是存在一组描述神态的症状;轻度认知损害与认知正常者的大部分高频症状重叠,症状差异不大。证候要素关联规则分析获得痴呆频繁项集58个、规则47个,MCI频繁项集96个、规则116个,认知正常频繁项集14个、规则9个,痴呆的证候要素形成了两群内在联系紧密的组合,一组病位在心脾脑络、病因是痰瘀、病性是气虚;一组病位在肝肾,病因是内热、病性是精亏、阴虚、阳亢;轻度认知损害的证候要素形成了四群内在联系紧密的组合,一组病位在脑络、病因是痰瘀;一组病位在肝,病性是阴虚、阳亢、内热;一组病位在肾,病性是阴虚、阳虚、气虚、精亏;一组是病位在脾,病位是气虚、血虚。关联规则分析获得证候要素相关四诊信息,脑和痰的四诊表现多样,但四诊与脑和痰的相关程度在较低的区间,血瘀则相对单调,相关程度居中,气虚、阴虚的规则很少,但相关程度最为密切。证候要素脑(ORdementia=3.887,ORMCI=15.008)、肾(ORdementia=3.108,ORMCI=2.822)、内热(ORdementia=2.722,ORMCI=2.863)、痰浊(ORdementia=2.482, ORMCI=2.314)都是MCI、痴呆的危险因素。受教育程度低是MCI(OR=0.911)、痴呆(OR=0.822)的危险因素,受教育年限每增加1年可以降低患MCI风险9%、降低患痴呆风险18%。年龄仅是痴呆的危险因素(OR=1.074),每增长1岁患痴呆的风险增加7.4%。 (3)提取了7个证候要素,它们分别是精亏、阴虚、阳亢、气虚、痰浊、血瘀、内热;在基础上,建立了7个证候要素诊断量表,根据ROC曲线提示的敏感度、特异度可接受的区间内的精亏、阴虚、阳亢、气虚、痰浊、血瘀、内热各证候要素阈值为6分(满分为30分)。7个证候要素诊断量表ROC曲线下面积均>0.7,达到了诊断试验的最低要求,其中痰浊、血瘀、阴虚、阳亢的曲线下面积≥0.9,用于分辨证候要素的能力优良。平行效度检验显示除血瘀的一致性(Kappa=0.79)较好,其余的6个Kappa值都在0.4~0.7之间。诊断性能考查显示敏度度58.8%~94.7%,特异度83.8%~97.3%,阳性预测值(PPV)47.1%~93.2%,阴性预测值(NPV)77%~98.6%,准确率都在80%以上。证候要素与认知功能的典型相关分析得到1组典型相关变量,记忆和语言与气虚、血瘀得分负相关。 结论:AD的证候以本虚为特征,髓海不足是AD基本病机;血管性痴呆证候以本虚标实为特征,痰瘀是VaD的基本病机。AD与脾肾关系更密切,脑络损害对于VaD比AD更常见,心则是AD特征性病位;在主要证候要素中阴虚与AD更密切,精亏、痰浊、血瘀与VaD更密切。髓海不足、阳虚、血虚为AD的特征证候要素。痴呆的病性演变分为三个阶段:本虚→标实→本虚,初期本虚以阴虚、精亏为特征,中期标实以血瘀、痰浊为特征,末期本虚以气虚、阳虚为特征;随着病情的恶化关键病位从脾肾演变为心肝,不论AD或VaD精亏是基础,痰浊、血瘀是病理演化的产物,使病情恶化。痴呆特征症状与证候要素有相关性,提示不同证型痴呆损害的认知功能领域有差异。 临床资料分析显示痴呆患者的核心症状包括神、形、情、智、动各方面,有明确的疾病特征,是反映疾病共性特征的症状群,因此其辨证分型的价值较低。痰浊、血瘀是认知功能损害的病理因素,肾气虚、肾阳虚是MCI的主要致病机制。内热、痰浊是患MCI、痴呆的危险因素。脑是痴呆患病的核心脏腑,心肝脾肾是痴呆患病的相关脏腑;老年人中肝肾阴虚是共性的病理变化,“肾虚痰浊”产生了认知功能损害,脾肾气虚、气血两虚可能对MCI转化为痴呆有重要作用的病机。受教育程度低、年龄是痴呆的痴呆危险因素,受教育程度低是MCI的危险因素。中国痴呆患者的常见合并疾病与美国类似,但不同疾病的患病率有明显差异。 本次研究建立了7个证候要素诊断量表。痰浊、血瘀、阳亢量表敏感度、特异度均较好适合流行病学调查中筛查病例,也适合在研究中严格纳入病例;阴虚、气虚、精亏、内热因敏感度相对偏低,容易发生漏诊,但特异性均较好,故适合严格纳入病例。证候要素与疾病损害的特征也存在关系,影响认知功能损害的领域。……   
[关键词]:痴呆;量表;神经心理学;证候要素
[文献类型]:博士论文
[文献出处]:北京中医药大学2012年